FORMULAIRE D'INSCRIPTION JURY DES JEUNES EUROPEENS
REGISTRATION FORM YOUNG EUROPEANS JURY

Date limite : 8 décembre 
Deadline : December 8 


start
 
CANDIDAT / APPLICANT

 
Civilité / Title


 
Prénom / First name *

 
Nom / Last name *

 
Né(e) le / Date of birth *

 
Nationalité / Citizenship *

 
Double nationalité / Dual citizenship *

     
 
Si oui, indiquez le pays/ If yes, which country *

 
Adresse / Address *

 
Code postal / Zipcode *

 
Ville / Town *

 
Aéroport de provenance / Airport of departure *

 
Téléphone / Phone *

 
Téléphone mobile / Cell Phone *

 
N° de carte d'identité ou de passeport / ID card or passport number *

 
Date de délivrance / Date of issue *

 
Date d'expiration / Date of expiry *

 
Avez-vous déjà effectué un/des voyage(s) scolaire(s) en France? / Have you ever taken part in a school trip in France? *

     
 
Si oui, lieu et année / If yes, place and year *

 
Avez-vous déjà effectué un/des séjour(s) touristique(s) en France? / Have you ever visited France for vacation? *

     
 
Si oui, lieu et année / If yes, place and year *

 
Depuis combien d'années étudiez-vous le français? How long have you been studying French? *

 
Avez-vous déjà été membre d'un jury à un festival? / Have you ever taken part in a jury at a festival? *

     
 
Si oui, quel(s) festival(s) / If yes, which festival(s)? *

 
CONDITIONS / TERMS AND CONDITIONS *

Je déclare être candidat(e) au 17e Jury des Jeunes Européens du 31e Fipa. J'ai pris connaissance des conditions et modalités de participation à cette opération et les accepte pleinement.

I hereby apply to the 17th Young Europeans Jury of the 31st Fipa. I have read the conditions relevant to this event and accept these regulations.
     
 
SCOLARITÉ / STUDIES

 
Ecole / School name *

 
Adresse / Address *

 
Code postal / Zipcode *

 
Ville / Town *

 
Téléphone / Phone *

 
Site Internet / Website *

 
Chef d'établissement (ou représentant de l'établissement) / School Head (or school representative) *


 
Civilité / Title


 
Prénom / First name *

 
Nom  / Last name *

 
Fonction, titre / Title *

 
Téléphone / Phone *

 
Téléphone portable / Cell Phone *

 
Candidatures envoyées par l'établissement les années précédentes ? / Previous applicants from the school? *

     
 
Si oui, indiquer les années / If yes, which years

 
REPRÉSENTANT LÉGAL DU CANDIDAT / APPLICANT'S LEGAL REPRESENTATIVE

 
Civilité / Title


 
Prénom / First name *

 
Nom  / Last name *

 
Adresse / Address *

 
Code postal / Zipcode *

 
Ville / Town *

 
Téléphone / Phone *

 
Téléphone mobile / Cell Phone *

 
CONDITIONS / TERMS AND CONDITIONS *

J'autorise {{answer_33198311}}{{answer_32978708}} à se porter candidat(e) au 17e Jury des Jeunes Européens et, si sa candidature est retenue, à se rendre à Biarritz (France) du 23 au 28 janvier 2018 pour participer au 31e Fipa et et que son nom soit publié dans les médias et/ou relayé par les partenaires du Fipa. J'ai pris connaissance des conditions et modalités de participation à cette opération et les accepte pleinement.

I hereby allow {{answer_33198311}}{{answer_32978708}}to be candidate of the 17th Young Europeans Jury and, if his/her application is shortlisted, to attend the 31st Fipa in Biarritz (France) from 23rd to 28th of January, 2018. I also allow his/her name to be published in the medias and by the Fipa's partners. I have read the conditions relevant to this event and accept these regulations.
     
 
PIÈCES À JOINDRE / ATTACHMENTS

 
Photo d'identité /  ID picture *

Formats acceptés / File formats accepted  : .jpg, .png, .gif, .tiff
 
Copie de la pièce d'identité / Photocopy of the applicant's passport or ID *

Formats acceptés / File formats accepted  : .jpg, .png, .gif, .tiff
 
Présentation du candidat et critique d'un documentaire de son choix, en français, sous forme écrite ou vidéo

Presentation of the applicant and critique of a documentary of his/her choice,  in French, in written or video format

 
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Ou lien vers Dailymotion, Youtube, Wetransfer, Vimeo ...

Or link from Dailymotion, Youtube, Wetransfer, Vimeo ...

 
L'inscription est soumise à des frais de dossier d'un montant de 30€ par candidat.

Registration is pending payment of registration fee of €30 per candidate.
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(3 or 4 digit security number on the back of your card)
 
The name on your card: *

 
Your card's expiry month: *


 
Your card's expiry year: *


 
POUR TOUTE QUESTION / FOR ANY QUESTIONS

Contact : Marion Czarny

Tel :+33 1 44 89 99 54
Fax :+33 1 44 89 99 60

campus@fipa.tv



Merci pour votre candidature, l'équipe du Fipa Campus vous contactera d'ici mi décembre / Thank you for your application, Fipa Campus will get back to you by Mid December
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